DOLOR LUMBAR. EN OSTEOPATÍA EN ALICANTE

 

 

 

 

 

DOLOR LUMBAR

 

El dolor lumbar es uno de los padecimientos más antiguos y frecuentes de la Humanidad
(posiblemente como consecuencia de nuestra condición de bípedos), hasta
el punto que el 80% de la población lo padece en algún momento de su vida.
Entendemos por lumbalgia todo dolor en el dorso del tronco, que puede situarse
en cualquier punto de la región comprendida entre el borde inferior de las últimas
costillas, hasta el final de ambos pliegues glúteos.
No todas las personas que padecen dolor lumbar acuden al médico; y de los que
consultan, en menos del 5% de los casos subyace una patología grave. Según
el estudio EPISER, la prevalencia puntual de la lumbalgia en España en personas
mayores de 20 años es del 14,8% (intervalo de confianza [IC) del 95% 12,2-
17,4) y la prevalencia en un período de 6 meses para la misma población es
del 44,8% (IC del 95% 39,9-49,8).
La causa del dolor lumbar es con toda probabilidad multifactorial, y por tanto sus
orígenes numerosos y complicados. En el presente capítulo intentaremos explicar
la fisiopatología y las manifestaciones clínicas de los principales procesos reumatológicos
que cursan con dolor lumbar. También se tratará el dolor lumbar inespecífico
como entidad patológica independiente, pues no olvidemos que éste es
uno de los motivos de consulta más frecuentes en la práctica clínica diaria.
Se denomina lumbalgia específica a aquella en la que podemos llegar a saber
con certeza la causa que la produce. Esto sucede solamente en el 20% de los casos. En la inmensa mayoría de los pacientes no podemos atribuir la causa del
dolor lumbar a ninguna lesión de manera concreta
Haciendo referencia de nuevo al estudio EPISER, sorprende encontrarnos como a
sólo un 27,9% de los pacientes entrevistados se les había realizado una historia detallada
y una exploración física. Mediante una correcta anamnesis y una exhaustiva
exploración física sabremos diferenciar un dolor lumbar secundario a un proceso
mecánico, inflamatorio o por el contrario inespecífico, sin descubrir ninguna
patología concreta que lo desencadene. Esta metodología nos orientará a la hora
de enfrentarnos ante un cuadro grave subyacente y ante pacientes con sospecha
de una etiología específica. Nos referimos al grupo menos numeroso (11-15% del
total) pero de mayor trascendencia. El manejo diagnóstico es menos controvertido,
ya que una clínica característica, seguida de exploraciones complementarias básicas
(en la mayoría de los casos es suficiente un estudio radiológico simple y análisis
elementales) nos conducirán a un diagnóstico etiológico.

Lumbalgia específica

ESPONDILOARTROPATÍAS
El término espondiloartropatía (ES) engloba a un conjunto de enfermedades con manifestaciones clínicas más o menos comunes: superposición de signos y síntomas
asociación con el antígeno HLA B27, agregación familiar, etc. La ausencia de factor
reumatoide las hace también denominarse como artropatías seronegativas.
El 75% de los casos debuta con dolor lumbar crónico de características inflamatorias
y generalmente aparece antes de los 45 años. Este tipo de dolor se caracteriza
por ser de inicio insidioso y duración prolongada (más de 3 meses), no aliviarse
con el reposo, interferir con el descanso nocturno (obligando incluso al paciente
a levantarse de la cama), y mejorar con los antinflamatorios no esteroideos (AINE).
También suele ser característica la rigidez matutina mayor de 30 minutos.
Además del dolor lumbar inflamatorio, suelen ser típicas otras manifestaciones:
– Sacroileítis uni o bilateral.
– Artritis periférica. De carácter oligoarticular y predominio en miembros inferiores.
– Entesitis. Inflamación de la zona de inserción de tendones, ligamentos o cápsulas
articulares al hueso.
– Uveítis. Inflamación del tracto uveal o capa intermedia del globo ocular.
Las ES se clasifican en cinco entidades: espondilitis anquilosante, artropatía psoriásica,
artritis reactiva, ES asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad
de Crohn y colitis ulcerosa) y ES indiferenciada.
En el diagnóstico es clave el dolor lumbar de características inflamatorias. Es conveniente
también realizar una Rx pelvis y en los análisis suele existir aumento de
VSG y PCR.
Aunque no existe tratamiento curativo, las posibilidades terapéuticas son muchas
y deben ser utilizadas de manera individualizada: fisioterapia, AINE, infiltraciones
con corticoides en articulaciones periféricas, sulfasalazina, metotrexato y
agentes bloqueadores del TNF-alfa (infliximab, etanercept). Estos agentes, también
empleados en otras patologías reumáticas, han supuesto un cambio sustancial
en la calidad de vida de los pacientes; pues no solamente son capaces de aliviar
el dolor y la inflamación, sino también actuar sobre el daño estructural.

ESPONDILOARTROSIS
La espondiloartrosis lumbar es la afección degenerativa de las articulaciones discovertebrales
e interapofisarias de las vértebras lumbares. Puede aparecer aislada
o formando parte de un proceso degenerativo generalizado. La artrosis vertebral
lumbar puede ser un hallazgo radiológico asintomático o bien producir
lumbalgia de tipo mecánico. Ésta se instaura de manera paulatina, sigue un curso
crónico intensificado con los movimientos, la deambulación o la permanencia
de pie. Suele mejorar con el reposo, excepto en los casos avanzados que puede
presentarse hasta en la cama. En algunas ocasiones el dolor está mal definido
topográficamente, con irradiación a las nalgas y cara posterior del muslo. En
la exploración física, generalmente poco expresiva, puede apreciarse la existencia
de una contractura muscular paravertebral.
Los signos radiológicos de la artrosis lumbar aumentan con la edad y son casi constantes a partir de los 75 años. En un primer estadio se afecta el anillo fibroso con pérdida de altura del disco y se produce esclerosis ósea, pudiendo acompañarse de hernia discal intraósea. Posteriormente, en la unión discovertebral y en los lugares de mayor tracción ligamentaria, se desarrollan los osteofitos,
de orientación horizontal. Al progresar las lesiones degenerativas se afectan múltiples segmentos
espinales, dando lugar en estadios avanzados a cierto grado de escoliosis. Otras técnicas de imagen empleadas en el diagnóstico son la TAC y la RM, que permiten visualizar en detalle las estructuras óseas y tejidos blandos.
El tratamiento en la mayoría de los casos es conservador mediante reposo si fuera
necesario, analgésicos y AINE. La indicación de tratamiento quirúrgico en la
artrosis lumbar es excepcional y solamente se considera en aquellos pacientes incapacitados
con complicaciones neurológicas y en los que haya fracasado la actitud
conservadora.

ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR
La estenosis de canal lumbar es un síndrome anatomoclínico derivado de la reducción
del volumen o de una alteración en la forma del canal raquídeo, que disminuye
el espacio disponible para los elementos vásculo-nerviosos en el canal medular
central, los recesos laterales o el foramen intervertebral. Provoca un síndrome
clínico de claudicación neurógena o de radiculopatía crónica. Éste consiste en
un cuadro de dolor constante o intermitente en la región lumbar irradiado de forma
imprecisa a las nalgas, región inguinal, muslos y piernas, con distribución uni
o bilateral, y que aparece con la marcha o la bipedestación prolongada. Mejora
con la sedestación o la flexión anterior del tronco hacia delante.
La causa más frecuente de estenosis de canal adquirido es la de origen degenerativo.
Comprende las diferentes formas de espondiloartrosis, reabsorción aislada
del disco y espondilolistesis degenerativa.
Existe mucha controversia sobre si la actitud ante este tipo de pacientes debe ser
conservadora o abordarlos desde una perspectiva quirúrgica. En el primer supuesto,
en el que están por determinar las modalidades más adecuadas, se ofrece
al paciente la opción de mantener la mejor función posible dentro de los límites
impuestos por la propia estenosis y que no nos es posible superar. El tratamiento
quirúrgico, por otro lado, ofrece la posibilidad de mejorar el dolor y la función,
pero la probabilidad de éxito no es completa.

HIPEROSTOSIS ANQUILOSANTE VERTEBRAL
La hiperostosis anquilosante es una enfermedad sistémica difusa que se manifiesta
por una tendencia a la osificación de los ligamentos, tendones, periostio y
cápsulas articulares. Es mucho más frecuente en ancianos. Habitualmente la hiperostosis
es un simple hallazgo radiológico a veces muy exuberante.
Se inicia por calcificaciones en la cara anterior del cuerpo vertebral. Con los años
las osificaciones se extienden y rebasan el cuerpo vertebral o el espacio discal, estableciendo
una osificación continua que cubre la cara anterior del cuerpo vertebral
y el disco. Habitualmente la enfermedad constituye un hallazgo radiológico tan
espectacular como inocuo, e incluso sus imágenes son sobrevaloradas o confundidas
con otras patologías por los especialistas que desconocen su naturaleza. Sin embargo, en ocasiones pueden presentar alteraciones no tan benignas y que debemos
conocer: dolor y rigidez de la columna lumbar con aumento de la lordosis,
síndromes por ocupación de espacio, síndrome mielocompresivo por osificación del
ligamento longitudinal posterior o de los ligamentos amarillos. La actitud terapéutica
es la misma que la señalada en el caso de la espondiloartrosis.

APLASTAMIENTO VERTEBRAL. OSTEOPOROSIS
La disminución de la densidad mineral ósea es un proceso asintomático hasta
que aparecen las fracturas, generalmente en edades avanzadas.
Aunque pueden aparecer en cualquier parte del esqueleto, una de las localizaciones
más frecuentes es la columna lumbar. La forma característica de presentación clínica
es el dolor lumbar agudo intenso e incapacitante producido por un aplastamiento
vertebral, producido espontáneamente o con un traumatismo de poca intensidad.
Una elevada proporción de fracturas son asintomáticas, se reconocen al realizar un
examen radiográfico por cualquier otro motivo. El dolor intenso inicial tiene una duración
variable, en general de unas 2 a 3 semanas, disminuyendo después en el
curso de los 3-4 meses siguientes. Una diferencia notable entre las fracturas vertebrales
relacionadas con la masa ósea disminuida y las debidas a traumatismos o
neoplasias es que en las primeras las complicaciones neurológicas son raras.
Las consecuencias más llamativas de las fracturas vertebrales son la disminución
de la talla y las deformaciones de la columna. Cuando se afectan las vértebras lumbares
puede desaparecer la lordosis lumbar, por lo que la pelvis se inclina hacia delante, flexiona las caderas y se produce alteración de la estática en bipedestación al contraer la musculatura
de los miembros inferiores.
El tratamiento inicial suele ser conservador, utilizando para ello fármacos analgésicos (paracetamol, opioides mayores y menores) y AINE. Este hecho es enormemente importante,
pues el dolor a veces es tan intenso que no se alivia con el reposo y por tanto hemos de emplear todos nuestros recursos para mejorar la calidad de vida del paciente. En caso de no responder al tratamiento médico pautado y tras un tiempo que dependerá de las circunstancias de cada paciente se puede plantear la vertebroplastia o cifoplastia. No obstante, el objetivo principal de la osteoporosis es disminuir el riesgo de una nueva fractura. Para ello podemos modificar
ciertos hábitos de vida, suplementar con calcio más vitamina D y emplear fármacos
que actúen sobre el remodelado óseo: raloxifeno, bifosfonatos, estroncio, teriparatida…

ESPONDILODISCITIS
Se denomina espondilodiscitis a toda inflamación conjunta del disco y cuerpo vertebral.
En cualquier localización de la columna una infección puede comprometer
el cuerpo o los elementos posteriores de la vértebra (osteomielitis vertebral), el
disco intervertebral (discitis) o aún el canal espinal (absceso epidural). En la
mayoría de los casos la infección interesa al disco y a los cuerpos adyacentes. La columna lumbar es la localización más frecuente, generalmente producida por gérmenes piógenos: E.coli, Pseudomonas, Proteus, etc… Las fuentes de infección más frecuentes son las del tracto urinario y las manipulaciones o procedimientos genitourinarios capaces de provocar bacteriemia transitoria; aunque hasta en un 37% de los casos no se puede determinar el origen de la infección.
Especial atención merecen los pacientes inmunodeprimidos, pues parecen ser
particularmente susceptibles a las infecciones vertebrales.

El dolor lumbar puede presentarse de forma aguda, subaguda o crónica. Los síntomas
generales pueden incluir fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de
peso. En los casos de infección aguda el dolor suele ser muy localizado, con gran
limitación funcional y espasmo muscular. El signo de Lasègue puede ser positivo
y existir contractura en flexión de la cadera por irritación del músculo psoas. En
las infecciones subagudas y crónicas la sintomatología suele ser menos clara.
Aunque los signos radiológicos son característicos (disminución de altura del disco
con pérdida de definición del hueso subcondral) no son específicos, por lo que
el diagnóstico definitivo es posible sólo por punción o biopsia. Actualmente para
el diagnóstico se considera a la RM como la técnica de imagen de elección.
Los objetivos del tratamiento son aliviar el dolor, erradicar la infección, prevenir
el daño neurológico, estabilizar la columna vertebral y, sobre todo, identificar el
microorganismo responsable y su sensibilidad a los antibióticos.

Otras causas
Enfermedad de Paget, Ciática…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

POR:

Centro Osteopatico Vida Osteopata


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